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Quelques questions Septembre 2012

Le Dimanche 1 juin 2014

L’ATIH a publié une étude sur les coûts et les tarifs(1). ” Un besoin de pouvoir comparer les tarifs des GHM (les GHS) aux coûts issus de l’Etude Nationale des coûts a été identifié ; les origines de ce besoin étant multiples (demande des fédérations, des corps de contrôles (IGAS…) et des pouvoirs publics dans le cadre de la construction tarifaire, etc.)

Cependant, la comparaison directe entre les coûts et les tarifs n’est pas possible dans la mesure où ces deux sources de données ne recouvrent pas le même périmètre et qu’une mise en cohérence des périmètres ne peut se faire dans le cadre de la méthodologie actuelle de l’étude de coûts.

Une méthodologie alternative à la comparaison directe des coûts et des tarifs est donc proposée : elle consiste à mesurer par GHS l’adéquation entre le niveau de recettes actuellement versées et le niveau des recettes, qui seraient perçues dans le cas où la hiérarchie des tarifs serait strictement identique à celle des coûts. Cette méthodologie permet de mesurer les distorsions entre l’échelle de tarifs actuelle et l’échelle de ” Tarifs Issus des Coûts”. Cette comparaison peut s’effectuer par couple GHM/GHS, mais peut se faire aussi sur un niveau de détail plus large (catégories d’activité, GHM soumis à des mesures de santé publique etc.). “

La publication par l’ATIH de cette étude que je vous invite à lire in extenso amène quelques questions.

- La logique de la T2A est-elle adaptée à la situation hospitalière française ? Le prix d’un séjour est fixé par une autorité administrative en fonction de règles préétablies, comment améliorer les règles de calcul ?

- Comment faire pour que les actes d’un même GHM ne diffèrent pas très sensiblement selon les patients ?

- Comment prendre en compte la pluralité des actes classants et opératoires indispensables dans certains cas ?

- Comment éviter que des séjours plus longs mais non évitables dans certains cas ne soient pas ruineux pour l’établissement ?

La question du contenu des GHS devrait trouver une réponse : comment ne pas se la poser quand on étudie en détail les méthodes de calcul de ses coûts et que l’on découvre que certains GHS rémunèrent des séjours qui peuvent être très différents les uns des autres ?

Autrement dit, comment ne pas faire porter le seul risque de perte par l’établissement de soins ? Comment éviter de nier certaines réalités cliniques ? Est-il souhaitable de faire porter le risque par l’établissement en lui imposant la même rémunération pour des séjours très sensiblement différents ?

- Dans ce contexte, quelle méthode de construction des tarifs serait acceptable, juste et économiquement efficace ? Comment faire pour que les tarifs deviennent des signaux clairs et compréhensibles donnés aux producteurs de soins pour :

- les inciter à produire et à vendre certains types de services,

- leur indiquer des couts cibles afin qu’ils puissent dégager une marge ?

Quand on indique aussi clairement que les tarifs ne sont pas directement issus des couts, quelle perception les opérateurs de soins et les assureurs maladie auront des messages transmis?

1/ Comment gérer sur la durée un établissement de soins si les tarifs ne reflètent pas de façon durable les conditions de production? Quelle stratégie adopter sur une période de 3 à 5 ans voire plus si les tarifs et les marges peuvent varier d’une année sur l’autre ?

2/ Comment gérer au quotidien son établissement en sachant que certains GHM sont produits à perte et d’autres avec des marges confortables ? Doit-on choisir des patients en fonction d’un tarif supposé avantageux ou en écarter d’autres au motif que la rémunération de leurs soins serait insuffisante? Quelle conduite devrait tenir le directeur d’établissement et ses praticiens face à des modèles économiques hétérogènes et instables?

3/ Comment l’assureur maladie peut-il concilier l’optimisation des achats de soins avec la sur-rémunération de certains séjours et la sous-rémunération d’autres séjours ? Si certains producteurs de soins produisent à perte, cela peut-il durer ? Si d’autres producteurs bénéficient de rentes de situation, cela est-il acceptable ?

4/ Que se passerait-il si un établissement ou ses créanciers attaquaient l’Etat pour vente à perte obligée ? La question subsidiaire est : qui paiera les créanciers d’un établissement en faillite s’il a été obligé de produire des séjours dans des conditions ruineuses?

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