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ENCC, GACAH : des outils pour fixer les tarifs ou pour gérer les coûts ?

Le Dimanche 1 juin 2014

Comment les données publiées par l’ATIH et le GACAH permettraient-elles d’aider encore plus les établissements de soins ?

• En leur fournissant des informations sur les composantes physiques des coûts pour comparer les ressources utilisées, car un coût n’est rien sans le detail des ressources qu’il mobilise. C’est ainsi que se calculent les coûts standards.

• En couvrant l’ensemble des coûts directs et indirects d’un établissement de soin, car la gestion d’un établissement se réalise à l’euro près.

• En établissant un classement des établissements par type de coût pour pouvoir instaurer une vraie culture de la performance car la recherché de l’excellence reste le seul moyen de survie dans un environnement compétitif.

Dans un terme plus ou moins lointain, la mise en place de la tarification à l’activité obligera tous les établissements de soin à avoir des performances de coûts et de qualité comparables. La clinique de 127 lits sera en concurrence directe sur ses coûts avec son voisin, le CHU de 3647 lits. Ils seront tout deux obligés de recourir aux méthodes des standards et du benchmark en vigueur dans tous les secteurs industriels et commerciaux. Sans coûts standards permettant de comparer utilement le coût réel et le coût budgété, le gestionnaire navigue avec une précision insuffisante pour prendre les décisions effectives. Le benchmark, basé sur la recherche de la performance du meilleur, est également utilisée avec succès. Les entreprises parviennent à réduire sensiblement leurs coûts en réalisant les meilleures performances sur toutes leurs fonctions.

Les données de l’ENCC et du GACAH même réinterprétées par des outils tells que les CREA et le TCCM ne permettent pas des analyses fines des coûts et restent dans la logique de l’allocation de ressources.

Ces outils sont extrêmement utiles pour des démarches stratégiques ou bud- gétaires et sont indispensables à la gestion des grandes masses. Les données de l’ENCC et du GACAH ont toujours été améliorées et représentent un progrès indéniable dans l’amélioration des méthodes de gestion. Cependant la bataille des coûts se joue à l’euro près et ne souffre d’aucune approximation.

Expliquer les données financières par des modèles de coût et des données physiques

Il serait extrêmement périlleux d’utiliser les données financières présentées par le GACAH ou par l’ENCC pour réaliser un budget basé sur des standards. Ne serait-il pas possible d’obtenir des éléments physiques pour pouvoir com- prendre la formation des coûts? Le GACAH recueille déjà des données physiques. L’ENCC donne lieu à un recueil de données basées sur une méthodologie éprouvée.

Pourquoi est ce que le GACAH ne se coordonnerait pas avec l’ATIH pour fournir les modèles de coût et les données physiques expliquant les coûts ? L’effort ne serait pas sensiblement plus important et la valeur ajoutée serait significative.

Cela servirait :

• à établir les normes de temps et de productivité permettant d’établir un budget réaliste et basé sur l’activité.

• à comprendre que les charges ne varient sur le long terme qu’à cause de différences de performance et de coûts d’achats unitaires.

Fournir des coûts bruts est peu utile, même si cela permet de savoir où se situent les surcoûts. Une fois que l’on sait qu’un service de dialyse a de faibles performances, il serait intéressant de pouvoir expliquer à quoi cela est du. Même si l’on a une indication de l’origine de ses surcoûts par des extrapolations savantes, il serait quand même plus pratique de disposer immédiatement des méthodes et des chiffres qui permettraient de prendre des mesures efficacies très rapidement.

Avec les données actuelles du GACAH et de l’ENCC, on ne peut le faire car il n’existe ni modèle de coût expliquant comment les ressources sont consommées ni données physiques.

Les champs d’application des modèles de coût et des bases physiques de données seraient :

• les actes médicaux (consultations, actes spécialisés),

• les actes chirurgicaux,

• les explorations,

• les fonctions support.

Pour les actes médicaux, les techniques des ICR sont déjà utilisées par l’ATIH. Un effort de restitution serait fort utile pour établir des normes. L’utilisation des composantes de l’ICR pour l’établissement du budget suppose le travail préalable des sociétés savantes. A force de ne pas oser le démarrer, on finit par transformer les actes cliniques en boîtes noires découpées en fines tranches. Les outils de gestion utilisés pour les fonctions cliniques peuvent perdre leur efficacité faute de données sur les ressources utilisées (les temps des interventions, les ressources consommées, le prix des consommables).

De plus, pourquoi les établissements doivent ils passer par des entreprises privées pour disposer de coûts de fonctions supports (repas, administration, blanchisserie, maintenance…) utilisables pour la gestion? Le GACAH couvre pratiquement toutes les fonctions supports. Un petit complément de présentation serait utile pour couvrir utilement toutes les fonctions supports, il comporterait les modèles de coût ainsi que les données physiques de ressources consommées et de productivité.

Couvrir toutes les activités des établissements :

Le coût par GHM est extrêmement utile pour calculer des marges qui sont souvent peu utilisées pour prendre des décisions. Le pourcentage de charges fixes est tel que nous ne pouvons pas utiliser les coûts complets des GHM dans la gestion opérationnelle d’un établissement. On peut s’en servir lors de l’établissement d’un plan d’établissement ou d’un budget. Mais cela ne permet pas de réaliser des études fines et de prendre des décisions qui agissent sur les origines réelles de la formation des coûts avec un degré de précision suffisant.

Est-ce que les différentes catégories de charges entrant dans le coût d’un GHM peuvent être utiles ?

En l’état actuel des données, sans modèle expliquant la formation des coûts et sans données physiques, il n’est pas possible d’utiliser le détail des données de l’ENCC pour des décisions opérationnelles.

Pourquoi l’ATIH n’utiliserait elle pas ses données pour publier des études par fonction ou par département ?

Les fonctions support des établissements de soin représentent près de 30 % de leurs charges. Les études du GACAH utilisent une méthode éprouvée. Certaines fonctions ne sont pas couvertes ou sont insuffisamment explicites. La concurrence sur les coûts doit se réaliser sur toutes les ressources de l’établissement. Les navires peuvent parfois couler par de petites brèches.

Serait-il possible que les deux organismes se coordonnent pour fournir un catalogue de coûts qui couvrent toutes les fonctions des établissements de soins ?

Chercher à se comparer au meilleur :

Depuis longtemps dans les services et l’industrie, de soit disant champions des coûts bas disparaissent victimes de nouveaux venus qui ont inventé une nouvelle organisation, une nouvelle façon de faire. A partir du moment où une concurrence existe sur un bassin géographique, les gestionnaires devront agir sans état d’âme sur toutes les charges pour devenir les meilleurs. Rien n’empêche d’obtenir l’optimum sur des coûts de fonctions support ou sur des coûts relevant d’activités cliniques.

L’ENCC et le GACAH permettent de trouver des informations précieuses sur les coûts de différentes fonctions. Mais ce sont des coûts statistiques moyens qu’il est parfois difficile d’interpréter.

Il serait utile de les compléter par un classement de performance avec l’explication des différences de structure de coût.

L’ENCC peut servir pour une approche comparative des GHM. En l’état, son utilisation laisse place à de telles incertitudes qu’il n’est pas possible de l’utiliser sans réaliser d’importantes approximations. Quand un établissement veut devenir le meilleur en coûts/performances, ces approximations deviennent des obstacles infranchissables.

Sur les fonctions supports ou partagés le GACAH pourrait également fournir des renseignements explicites utilisables par les gestionnaires sans passer par des interprétations parfois hasardeuses sur les effets de taille.

En conclusion, compte tenu de l’importance des enjeux, un « Plan optimisation des coûts hospitaliers» fournissant des modèles de coût ainsi que des bases de données physiques et financières serait l’investissement le plus rentable de la planète.

L’ENCC n’a pas été conçu dans cette optique, mais son succès peut faire envisager un développement dont les répercussions seront historiques.

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